30 dic. 2016

Primeros auxilios: Reanimación cardiopulmonar

Reanimación cardiopulmonar  RCP


En nuestras manos, puede estar el salvar una vida, o que desgraciadamente tengamos que lamentar de por vida, que por desconocimiento, no hayamos podido salvar la vida de un ser querido, de un compañero, o de cualquier persona que esté a punto de perder la vida.
Por experiencia propia os puedo decir que yo he salvado una vida con este método, me siento orgulloso de ello, e imaginaros a esa persona que sigue viviendo, gracias a que alguien no se quedó mirando, sino que simplemente hizo lo que tenía que hacer.
En una actividad como la nuestra, debería ser obligatorio, saber practicar una RCP. Y bajo mi criterio debería ser obligatorio, como formación complementaria en los colegios, todos tenemos derecho a ser salvados, en un momento crítico, pero toda persona también tiene el derecho de ser salvados por nosotros mismos. No sirve la excusa, yo no sé hacer una RCP (pues que se muera esa persona querida por nuestra desidia.)
Pueden sonar duras estas palabras, pero pensad por  un momento, en que haríamos en esta situación, y cuales serían nuestras lamentaciones.
Puede parecer difícil, os aseguro que no lo es, solo hay que mantener calma y actuar de una manera lógica, solo hay que memorizar cuatro cosas importantes, y muy importante, actuar rápidamente, un cerebro 3 minutos sin oxígeno, puede sufrir daños irreparables, en 5 minutos, un cerebro puede morir, no hay que esperar, hay que actuar, no hay que desistir, hasta que llegue la ayuda con los medios necesarios.
Alguien os lo agradecerá, y sobre todo…. Vosotros a vosotros  mismos.
Este artículo, puede parecer largo, y dada su importancia, nos quedaros con lo más importante, lo demás es simplemente por conocimiento.
La reanimación cardiopulmonar o abreviado RCP es un procedimiento de emergencia para salvar vidas que se utiliza cuando una persona ha dejado de respirar y el corazón ha cesado de latir. Esto puede suceder después de una descarga eléctrica, un ataque cardíaco, ahogamiento o cualquier otra circunstancia que ocasione la detención de la actividad cardíaca.
El tiempo de compresiones son 150 compresiones, la cual en adultos es de 30 compresiones x 2 ventilaciones durante 5 ciclos, en niños 15x2x5, y en lactantes 15x2x5  esto para lograr un RCP de calidad.
La RCP combina respiración de boca a boca y compresiones cardíacas
  • La respiración boca a boca suministra aire a los pulmones de la persona.
  • Las compresiones cardíacas procuran restituir la actividad del corazón.
Todo ello, hasta que se puedan restablecer la función respiratoria y las palpitaciones cardíacas de manera natural o bien de manera artificial mediante monitores cardíacos o respiratorios.
Se puede presentar daño permanente al cerebro o la muerte en cuestión de minutos si el flujo sanguíneo se detiene; por lo tanto, es muy importante que se mantenga la circulación y la respiración hasta que llegue la ayuda médica capacitada.
 
Las técnicas de RCP varían ligeramente dependiendo de la edad o tamaño del paciente. Las técnicas más novedosas hacen énfasis en las compresiones por encima de la respiración boca a boca y las vías respiratorias, revocando la vieja práctica (Referencia médica).
 
La reanimación cardiopulmonar, o reanimación cardiorrespiratoria, es un conjunto de maniobras temporales y normalizadas intencionalmente destinadas a asegurar la  oxigenación de los órganos vitales cuando la circulación de la sangre de una persona se detiene súbitamente, independientemente de la causa de la parada cardiorrespiratoria.

Los principales componentes de la reanimación cardiopulmonar son la activación del servicio médico de emergencias dentro o fuera del hospital y la asociación de MCE (masaje cardíaco externo o compresiones torácicas) con respiración artificial  (ventilación artificial). Otros componentes relacionados incluyen la maniobra de Heimlich (ver en notas finales 1)  y el uso de desfibriladores externos automáticos.

Las recomendaciones específicas sobre la RCP varían en función de la edad del paciente y la causa del paro cardíaco.[] Se ha demostrado que cuando la RCP es puesta en práctica por personas adiestradas en la técnica y se inicia al cabo de pocos minutos tras el paro cardíaco, estos procedimientos pueden ser eficaces en salvar vidas humanas.[ ]
Es importante tener presente que todos los esfuerzos que se realicen para salvar la vida de una persona que se encuentra en un paro cardiorrespiratorio denotan una gran calidad humana, vale la pena que todo ciudadano común aprenda maniobras de reanimación cardiopulmonar.

1-    Historia 

Para 1775 ya se describía procedimiento de hacer presión sobre el cartílago cricoides cuando se realiza insuflación artificial por la boca con el fin de evitar la entrada de aire al esófago
A finales de los años cincuenta, Peter Safar y James Elan desarrollaron el concepto de la «respiración boca a boca».
En 1960, William B. Kouwenhoven, Guy Knickerbocker y Jim Jude describieron las ventajas de la compresión torácica para provocar la circulación artificial. Safar luego estableció el protocolo de la RCP, el cual continuó siendo asumido por la Asociación Estadounidense del Corazón.
Los procedimientos variaron en el curso del tiempo por el progreso de la medicina (evolución de los conocimientos, evolución del tratamiento médico). 'No se recomiendan necesariamente
Entre 1991 y 2000, un solo socorrista alternaba 15 compresiones toráxicas y 2 respiraciones en un adulto o un niño de más de 8 años; las compresiones se hacían a un ritmo de 60 por minuto. Para un bebé, se realizaban cuatro respiraciones iniciales (dos durante el cálculo; luego otras dos después del paso de la alarma) y se alternaban cinco compresiones torácicas y una respiración. Un socorrista aislado y sin medios practicaba la RCP durante un minuto antes de pedir ayuda; si los socorristas eran dos, alternaban cinco compresiones y una respiración, tanto en un adulto como en un bebé.
En 2000 se abandonó el término «masaje cardíaco» por «compresiones toráxicas». En la actualidad, los ritmos de las compresiones se unificaron: 100 por minuto, cualquiera sea la edad. Solo se realizan dos respiraciones iniciales en bebés. Un socorrista aislado y sin medio de llamada da la alerta inmediatamente, excepto en el caso de un niño de menos de ocho años, o en el caso de ahogamiento o de una intoxicación, donde la alarma se realiza después de un minuto de RCP. Con dos socorristas, se mantiene una alternancia de 30 a 2.
2-    Indicaciones

Reanimación cardiovascular efectuado a un paciente masculino víctima de un alud.
La evaluación científica ha demostrado que no hay criterios claros para predecir con seguridad la utilidad de una reanimación cardiorespiratoria. La reanimación cardiopulmonar debe practicarse sobre toda persona en parada cardiorespiratoria, es decir:
  • Inconsciente: la persona no se mueve espontáneamente, no reacciona ni al tacto ni a la voz;
  • Que no respire: después de la liberación de las vías aéreas (desabrochar la ropa que pueda molestar la respiración), no se observa ningún movimiento respiratorio y no se siente el aire salir por la nariz o la boca;
Se recomienda que todo paciente en paro cardíaco reciba reanimación, a menos que:
  1. La víctima tenga una instrucción válida de no ser reanimado;
  2. La víctima presente signos de muerte irreversible como el rigor mortis,  decapitación o livideces en sitios de declive;
  3. No se pueda esperar un beneficio fisiológico, dado que las funciones vitales de la víctima se han deteriorado a pesar de un tratamiento máximo para condiciones como el choque séptico o cardiogénico progresivos;
En el caso de parada cardiorespiratoria en adultos, el ritmo cardiaco que se suele encontrar más frecuentemente es la denominada «fibrilación ventricular». El tratamiento adecuado de la fibrilación ventricular es la desfibrilación precoz. Cada minuto que pasa disminuye en un 10 % las posibilidades de supervivencia. En el caso de un adulto con pérdida brusca de consciencia y cuando se está solo (reanimador aislado), la prioridad es alertar a los servicios de emergencia antes de comenzar la RCP para de esta manera realizar la desfibrilación lo antes posible. La RCP sirve solo para mejorar las posibilidades de supervivencia mientras se espera la ayuda especializada. Debido a su importancia en eventos súbitos en adultos, se está potenciando el uso de desfibriladores automáticos en sitios estratégicos, estadios, centros comerciales o aviones y permiten que una persona con un mínimo entrenamiento sea capaz de realizar maniobras de reanimación.
Existen diez mandamientos para la reanimación avanzada
  1. Realizar RCCP excelente.
  2. Dar alta prioridad al ABCD primario.
  3. Colocar en siguiente prioridad el ABCD secundario.
  4. Conocer su desfibrilador.
  5. Investigar causas susceptibles y reversibles de tratamiento.
  6. Conocer el por qué, el cuándo, el cómo y el cuidado con, de todos los medicamentos de emergencia de reanimación.
  7. Ser un buen capitán de equipo.
  8. Conocer y practicar la respuesta codificada a la emergencia.
  9. Identificar y establecer ―con ética, responsabilidad y propiedad― cuándo no hay que reanimar
  10. Aprender y practicar constantemente.
3 -Tratamiento de la parada cardíaca
  1. Abrir la boca del paciente y extraer la dentadura postiza ―en caso de que tenga una― y cualquier resto visible (...)
  2. Inclinar la cabeza hacia atrás, elevar la mandíbula, y comenzar la respiración boca-boca mientras llega el equipo de primeros auxilios (conviene utilizar una mascarilla de bolsillo para evitar el contagio de una infección). Los pulmones deben insuflarse una vez cada cinco segundos cuando hay dos personas para realizar la reanimación, o dos veces muy seguidas cada 15 segundos cuando solo una persona efectúa la ventilación y el masaje cardíaco.
  3. Si no se palpa el pulso carotídeo, realizar el masaje cardíaco (depresión del esternón 3 a 5cm) a una frecuencia de 80-100 veces por minuto. Si hay un solo socorrista se realizarán treinta compresiones antes de volver a ventilar dos veces.
4-Soporte Vital Básico

Las acciones que permiten la supervivencia de una persona que sufre muerte súbita suelen iniciarse por personas casuales y constan de cinco eslabones fundamentales, conocidas en algunas instituciones como la cadena de supervivencia:
  1. Reconocimiento inmediato del paro cardíaco y activación del sistema respuesta de emergencias
  2. RCP precoz con énfasis en las compresiones torácicas
  3. Desfibrilación rápida
  4. Soporte vital avanzado efectivo y
  5. Cuidados integrados posparo cardíaco.
Una RCP de calidad mejora las probabilidades de supervivencia de una víctima. Las características críticas de una RCP de calidad son:
  • Iniciar las compresiones antes de 10 segundos desde la identificación del paro cardiaco
  • Comprimir fuerte y rápido: realiza las compresiones con una frecuencia mínima de 100 compresiones por minuto y una profundidad de al menos 5 cm. para adultos, al menos un tercio del diámetro del tórax en niños 5 cm y lactantes 4 cm.
  • Permitir una expansión torácica completa después de cada compresión.
  • Minimizar las interrupciones entre las compresiones (tratar de limitar las interrupciones a menos de 10 segundos)
  • Realizar ventilaciones eficaces para hacer que el tórax se eleve.
  • Evitar una ventilación excesiva
El soporte vital básico es considerado para un solo rescatista como una secuencia de acciones resumidas con las iniciales CAB y aplicadas previo a la llegada de servicios especializados de emergencia:
  • C, para la valoración de la circulation, incluyendo las compresiones torácicas
  • A, del inglés airway, implica la apertura o liberación de las vías aéreas
  • B, del inglés breathing, la iniciación de la ventilación artificial
El desfibrilador y su uso prehospitalario adhiere una D a las siglas mnemotécnicas de Safar que comienza según CABD: circulación, vías aéreas, respiración, desfibrilación.
Desde 2010, el algoritmo del ILCOR (International Liaison Committee on Resuscitation: Comité Internacional de Enlace sobre Reanimación) hace hincapié en una nueva secuencia para rescatistas, iniciando con las compresiones cardíacas, luego la valoración de las vías aéreas y finalmente la iniciación de la ventilación artificial. En otras palabras, los rescatistas de los adultos víctimas deben comenzar la reanimación con las compresiones en lugar de iniciar abriendo la vía aérea y administrar ventilación artificial.
La secuencia ABC permanece en el algoritmo de sujetos con otros casos típicos de muerte súbita, tales como el ahogamiento, la electrocución, asfixia, caída de altura o hemorragia En el caso de niños, o cuando la parada cardiorrespiratoria es secundaria a ahogamiento, intoxicación por humo, gas, medicamentos o drogas o por hipotermia el algoritmo incluye realizar maniobras de RCP durante un minuto antes de avisar a los servicios de socorro: el aporte rápido de oxígeno a las células puede recuperar el estado de la persona.
4-1 -Reconocimiento de un paro cardíaco

Acercamiento al paciente en busca de elementos que identifiquen a una víctima que requiera RCP.
Comprobación de las funciones respiratorias: el socorrista escucha la respiración, trata de sentir el aire sobre su mejilla, mira si el pecho sube y desciende, y siente los movimientos del pecho.
El reconocimiento es un paso clave en la iniciación de un tratamiento precoz de una parada cardíaca, es decir, la identificación de los elementos que determinan la presencia de una parada cardíaca. Si no es el caso, uno de los elementos del balance identificará que no hay probabilidad de una parada cardiorrespiratoria, entonces no hay que hacer reanimación cardiopulmonar.
Por lo general, el primer indicio es que la víctima no se mueve ni reacciona a la palabra, ni al contacto. Si el rescatista está solo, se recomienda pedir socorro. Se debe practicar RCP si la víctima adulta no responde y no respira o no respira con normalidad (es decir no respira o solo jadea o boquea), y se comienza con las compresiones (C-A-B), sin que sea necesario verificar si la víctima tiene pulso. Estudios demuestran que durante la reanimación, en una situación de paro cardiorrespiratorio, la percepción del pulso es falsa en el 50 % de las veces: el estrés y el esfuerzo físico hace que suba la tensión del rescatista, y es posible percibir el propio pulso como un golpeteo en el final de los dedos, en ausencia de circulación sanguínea en la víctima.
Una vez que se determina que una víctima necesita reanimación cardiovascular se advierte al sistema de rescate profesional de la localidad y se inicia de inmediato las compresiones torácicas.
El realizar de una valoración de la escala de Glasgow conlleva mucho tiempo. Más rápido es evaluar el estado de conciencia con el método AVDI
  • A: alerta (despierto).
  • V: verbal (solo responde al estímulo verbal).
  • D: dolor (solo responde al estímulo doloroso).
  • I: inconsciente (no responde).
Aunque en adultos el paro cardíaco suele ser súbito y se debe a una causa cardíaca, en niños suele ser secundario a una insuficiencia respiratoria y shock. Resulta esencial identificar a los niños que presentan estos problemas para reducir la probabilidad de paro cardíaco pediátrico y ampliar al máximo los índices de supervivencia y recuperación.
4.2 Secuencia de RCP

En adultos, niños y lactantes si solo está presente un reanimador, se recomienda una relación compresión: ventilación equivalente a 30:2. Esta relación única está diseñada para simplificar la enseñanza de la secuencia del RCP, promover la retención de las habilidades, aumentar el número de compresiones, y disminuir el número de interrupciones durante las compresiones.
Si se encontrasen dos reanimadores se prefiere una secuencia de 15-2 en niños y lactantes. Se recomienda en recién nacidos una secuencia 30-2 a menos que la causa de la falla cardíaca sea conocida, en cuyo caso la secuencia de 30:2 es la aconsejada. Si se halla presente un acceso avanzado a la vía aérea, tal como un tubo endotraqueal o una mascarilla laríngea, se recomienda una ventilación de ocho a diez por minuto sin que se interrumpan las compresiones cardíacas.
Cada cinco ciclos de dos ventilaciones y treinta compresiones, se revalúa la respiración. La RCP se continúa hasta que llegue atención médica avanzada o hay signos de que la víctima respira.
4.3 Dos o más reanimadores

La secuencia es la misma que la realizada por un solo rescatista, pero después de observar la ausencia de respuesta, uno controla las compresiones cardíacas mientras que otro la respiración artificial. Por ejemplo, el rescatista A realiza la búsqueda de ayuda mientras el rescatista B comienza la RCP. El rescatista A vuelve y puede entonces implementar una desfibrilación externa automática si está disponible o sustituir al testigo B en la compresión cardíaca si este se encuentra cansado.
El rescatista que realiza las compresiones torácicas debe imprescindiblemente contar las compresiones en voz alta, con el fin de que los demás rescatistas sepan cuándo debe darle respiración artificial. Esto hace posible que el paso del tiempo entre compresiones y respiraciones sea más o menos uniforme y uno no debe concentrarse en calcular el tiempo, y no tiene que colocar de nuevo las manos en cada ciclo.
Las compresiones torácicas se dan del mismo modo que con un rescatista: 2 respiraciones boca a boca por cada 30 compresiones. El uso de dispositivos es más efectivo que la respiración boca a boca, porque reduce el tiempo entre las respiraciones y las comprensiones: las respiraciones comienzan tras la última comprensión, y la comprensión comienza tras la última respiración, sin esperar a que el pecho baje de nuevo.
Nota
Hay una técnica de reanimación para solo un reanimador de primeros auxilios usando un balón respirador, que hace posible el beneficio de la contribución del dióxido y el lanzamiento de un trabajador de primeros auxilios. En este caso, el trabajador de primeros auxilios sitúa lugares mismos de la cabeza realizando la compresión de esta posición, mientras se inclinan con la parte más alta de la cara[]
4.4 Compresiones cardíacas

Se colocan las manos entrelazadas en el centro del tórax sobre el esternón, cuidando no presionar en la parte superior del abdomen o el extremo inferior del esternón.
Posición para la RCP. Los brazos se mantienen rectos, las compresiones se realizan con el movimiento de los hombros. En un adulto se debe hundir el esternón 5 cm.
Las compresiones torácicas (llamadas también «masaje cardíaco extremo») permiten circular sangre oxigenada por el cuerpo. Esto consiste en apretar en el centro del tórax con el fin de comprimir el pecho:
  • Sobre un adulto y un niño de más de ocho años, el esternón debe descender de 5 a 6 cm;
  • Sobre un niño entre uno y ocho años, el esternón debe descender de 3 a 4 cm;
  • Sobre un lactante de menos de un año, el esternón debe descender de 2 a 3 cm (1/3 del diámetro anteroposterior del tórax).
Comprimiendo el pecho, también comprimimos los vasos sanguíneos, lo que impulsa la sangre hacia el resto del cuerpo (como una esponja). Se creía durante mucho tiempo que lo que se comprimía era el corazón; aunque parece que está situado demasiado profundamente y que juega solo un papel de regulación del sentido de la circulación por sus válvulas.
Para que la compresión torácica sea eficaz, es necesario que la víctima esté sobre un plano duro; en particular, si la víctima está tendida sobre la cama. Usualmente hay que depositarla en el suelo antes de empezar las maniobras de reanimación.
La posición de las manos es importante si se quieren aportar compresiones eficaces. Hay que aplicarse a hacer compresiones regulares, a dejar el pecho recuperar su forma inicial entre una compresión y la siguiente, y a que el tiempo de relajamiento sea igual al tiempo de compresión. En efecto, el relajamiento del pecho permite el retorno de la sangre venosa, fundamental para una buena circulación.
El ritmo de masaje debe ser suficiente para hacer circular la sangre, pero no demasiado rápido, sino la circulación no será eficaz (se crearían turbulencias que se oponen a la distribución de la sangre).
Con el fin de adoptar un ritmo regular y de respetar la paridad en el tiempo de compresión / por tiempo de relajación, y para estar seguro de hacer buenas compresiones y un adecuado número de compresiones sucesivas, se aconseja contar en voz alta, bajo la forma:
Cifra (durante la compresión) - y (durante el relajamiento).
Así, contando en voz alta: «Uno-y-dos-y-tres- [...] -y-trece-y-catorce-y-quince», sucesivamente.
4.5 Ventilación artificial

Insuflación boca a boca. La cabeza del paciente se echa para atrás. El socorrista cierra la nariz del paciente con una mano, manteniendo la boca abierta del paciente, y apreciando en todo momento la barbilla.
Una de las primeras medidas de ayuda es el uso de ventilación artificial. Al detenerse la circulación sanguínea, el cerebro y el corazón pierden el aporte deoxógeno. Las lesiones cerebrales aparecen después del tercer minuto de una parada cardiorrespiratoria, y las posibilidades de supervivencia son casi nulas después de ocho minutos. El hecho de oxigenar artificialmente la sangre y de hacerla circular permite evitar o retardar esta degradación, y dar una oportunidad de supervivencia.
La ventilación artificial consiste en enviar el aire a los pulmones de la víctima, soplando aire con la boca o con un dispositivo. La ventilación artificial sin dispositivos (boca a boca, boca a nariz, o boca a boca y nariz sobre lactantes, la insuflación de aire es bastante próximo al aire que se respira (contiene el 16 % de oxígeno). Cuando se utiliza un balón insuflador (con una máscara bucal), se administra aire ambiente con el 21 % de oxígeno. Si se conecta una botella de oxígeno médico, se aumenta mucho más la fracción inspirada de dioxígeno (FiO2), llegando incluso a insuflar oxígeno puro (cercano al 100 por ciento).
La ventilación artificial puede ser hecha con varios dispositivos: la máscara bolsa balón con válvula unidireccional otorga aire enriquecido con oxígeno (que está en la bolsa) a través de una máscara de interposición facial (pero es externa y no entuba, no abre las vías aéreas). Para ello se usa una cánula orofaríngea, llamada Bergman, tubo de Mayo o cánula de Guédel (estas no impiden el contacto boca a boca si no hubiera máscaras o máscaras con balones de aire) o Maselli: el  respirador Maselli orofaríngeo (que evita contagios en ambos sentidos) y es necesario para facilitar el pase del aire al colocar la lengua en su lugar e impedir que caiga hacia atrás y adentro por la relajación de la inconsciencia, además de si la persona presenta una lengua voluminosa, como por ejemplo en casos deedema de Quincke . También posee una boquilla para el reanimador con una protección a modo de máscara, que impide todo contacto boca a boca.
El aire que se insufla pasa a los pulmones, pero una parte también al estómago. Este se va hinchando a medida que se dan más insuflaciones. Si no se le da tiempo a desinflarse, el aire corre el peligro de llevarse con él al salir el contenido ácido del estómago (jugos gástricos) que podrían inundar la vía aérea y deteriorar gravemente los pulmones (síndrome de Mendelson o síndrome de la respiración ácida) y puede comprometer gravemente la supervivencia de la víctima. Por ello hay que insuflar sin exceso, regularmente, durante dos segundos cada insuflación, y detener la insuflación tan pronto como se vea el pecho levantarse.
En el pasado se hacía presión sobre el cartílago cricoides con el fin de evitar la regurgitación del contenido gástrico durante la RCP. Actualmente se desaconseja emplear esa maniobra de manera rutinaria[]
4.6 Desfibrilación

Colocación de los parches del DEA (desfibrilador externo automático) durante las compresiones torácicas.
Cuando la parada cardiaca es debida a una FV (fibrilación ventricular) en el que el corazón late de manera anárquica, representa la causa más frecuente de muerte súbita del adulto. La única esperanza de salvar a tal víctima consiste en desfribrilar el corazón (es decir, resincronizar el corazón mediante un choque de eléctrico de (corriente continua). Esto puede hacerse por personal no médico con un desfibrilador automático externo (que puede ser semiautomático por un sanitario), o manual por un médico.
El proceso de desfibrilación viene después de la alerta a los servicios de emergencia. El que se inicie un período de RCP antes de la desfibrilación en pacientes con FV (fibrilación ventricular), especialmente durante tiempos prolongados de espera para la llegada de respuesta profesional, sigue siendo tema de intenso debate. El fundamento teórico para realizar RCP antes de la descarga del desfibrilador es para mejorar la perfusión coronaria, sin embargo, no hay pruebas consistentes para apoyar o refutar algún beneficio en el retraso de la desfibrilación con la finalidad de proporcionar un periodo (90 segundos a 3 minutos) de RCP para los pacientes en parada cardíaca por FV (fibrilación ventricular) o por VT (taquicardia ventricular) sin pulso. Si más de un socorrista está presente, un reanimador debe dar compresiones torácicas, mientras que la otra activa el sistema de respuesta de emergencia, consigue el desfibrilador externo automático y se prepara para usarlo.
Durante la reanimación, si se dispone de un desfibrilador externo automático debe ser sistemáticamente colocado excepto cuando se trata de niños de menos de un año. Cuando hay solo dos personas realizando primeros auxilios, una se encarga de la respiración boca a boca y las compresiones torácicas mientras la otra le instala el DEA (desfibrilador automático externo). Cuando hay tres personas realizando primeros auxilios, el RCP es hecho por dos (una persona que realiza las insuflaciones para la respiración y la otra las compresiones torácicas) mientras el tercero coloca el DEA. La instalación del DEA puede requerir afeitar y secar el lugar donde se coloca el electrodo (si es estrictamente necesario). La reanimación se detiene durante el análisis del latido del corazón por el aparato y durante las posibles descargas, inicialmente tres seguidas; en la comprobación habrá que separarse y no tocar al paciente, para evitar ser víctima de una descarga. En caso de no ser eficaces o tras el análisis del ritmo no procediera la descarga, se continuaría con la RCP.
En el caso de un niño de menos de ocho años, o de una persona víctima de un ahogamiento o de una intoxicación, es poco probable que el corazón esté en fibrilación, la desfibrilación es entonces inútil. Si se dispone de un DEA (desfibrilador automático externo), este será puesto en marcha a pesar de todo, por precaución, pero siempre después de un minuto de maniobras de ventilación artificial y compresiones torácicas.
5- Soporte vital avanzado

La reanimación cardiopulmonar especializada (RCPS) por un equipo médico o paramédico entrenado es el último eslabón de la cadena de supervivencia antes de la admisión al hospital. En el caso ideal, los procedimientos especializados son practicados en los diez minutos que siguen del paro cardíaco, después de la desfibrilación.
5.1 Vía aérea y ventilación

No hay datos que apoyen el uso rutinario de un determinado enfoque para el acceso y mantenimiento de la vía aérea durante una parada cardiaca. El mejor enfoque depende de las circunstancias precisas que causaron la parada del corazón y en la competencia del reanimador. No hay suficientes pruebas para definir el momento óptimo de colocación de vía aérea durante la parada cardíaca.
La intubación por medio de un tubo que se desliza en la tráquea y sirve de conexión a un respirador artificial a las vías respiratorias del paciente, es considerado la maniobra más óptima para asegurar la ventilación artificial. Sin embargo hay considerable evidencia que sin la capacitación adecuada o sin adiestramiento continuo para mantener la destreza, la incidencia de intentos fallidos y complicaciones resulta inaceptablemente alta[]
Otros dispositivos con diseño anatómico que ayudan a mantener la apertura de la vía aérea y a lograr fácil aspiración de secreciones incluyen tubos orofaríngeos que se adaptan al paladar, tubos nasofaríngeos que se introducen por vía nasal y el tubo de Safar en forma de «S» o su modificación con válvula: el tubo de Brook.
Para adultos el algoritmo para una parada cardíaca indica el uso inmediato de oxígeno al 100 %. No hay suficiente evidencia para apoyar o refutar el uso de concentraciones titradas de oxígeno o de la administración de oxígeno ambiente al 21 % constante en vez de oxígeno al 100 % en el soporte vital avanzado de un paciente adulto. Estudios experimentales muestran que, tras la recuperación espontánea de la circulación, el pronóstico cerebral mejora mediante la administración de oxígeno guiada por SpO2 para mantener una SpO2 del 94 al 96 %, comparada con una hora continua de ventilación con oxígeno al 100 %[]
Un acceso vascular o vía venosa es colocada, ya sea periférica (venas del brazo) o central (vena yugular o vena subclavia, si hay imposibilidad de canulación periférica) prosiguiendo las compresiones torácicas, incluido el momento de las insuflaciones: la impermeabilidad de la sonda de intubado impide al oxígeno volver a salir en el momento de las compresiones.
Un capnómetro es colocado, que mide la cantidad de dióxido de carbono (CO2) espirado, es decir la eficacia de la reanimación. En efecto, si el paciente expira CO2, es porque el oxígeno llegó bien a las células, y el CO2 fue transportado hacia los pulmones para ser expulsado.

5.2 Soporte circulatorio

También se administran medicamentos: adrenalina o equivalentes, isoprenalina si el corazón es demasiado lento, líquidos de relleno vascular o de alcalinización según los casos. El desfibrilador puede ser acoplado a un estimulador cardíaco externo si el corazón es demasiado lento.
En una mujer embarazada, si el feto es potencialmente viable pero la reanimación es ineficaz, hay que contemplar una cesárea urgente.
Por otro lado, estudios estiman el interés en aplicar otros tratamientos prehospitalarios, sin que estos constituyan por el momento estándares:
→Inyección de vasopresina:[] los músculos que controlan la apertura de los vasos sanguíneos que ya no están siendo oxigenados, entonces hay una vasodilatación, lo que aumenta la capacidad volumétrica del sistema vascular y perjudica la buena circulación de la sangre en el momento de las maniobras de reanimación y en caso de recuperación de la actividad cardíaca (colapso cardiovascular); la utilización de medicamentos vasopresores (es decir elevando la presión sanguínea) permite mejorar la circulación de la sangre y aumentar las posibilidades de supervivencia sin secuelas.
→Masaje cardíaco interno (MCI) por una minitoracostomia: esta técnica consiste en practicar una incisión sobre el pecho, al cuarto espacio intercostal izquierdo, y en introducir allí un dispositivo que se despliega en el interior como un paraguas contra el pericardio; esto permite presionar directamente sobre el corazón, y además ciertos modelos poseen un desfibrilador interno; este sistema permite tener una mejor eficacia circulatoria, pero presenta riesgos de hemorragia y de infección.
En Europa esta práctica requiere que el paciente sea transportado solo a partir del momento en que la situación hemodinámica es más o menos estable (pulso presente con una presión arterial existente). La reanimación cardiopulmonar pues es perseguida en el mismo lugar hasta que falle (no logramos reanimar al paciente y este es declarado fallecido) o tenga éxito. Es el método dicho sobre el stay and play (‘quedarse y actuar’, es decir: practicar reanimación en el mismo lugar). Esto difiere con la práctica estadounidense, que preconiza el transporte lo más rápidamente posible hacia un centro especializado, cualquiera que sea el estado del paciente. Es el método del scoop and run (‘cargar en una camilla y correr’).
Esta diferencia se explica en parte por la ausencia de acción de otorgar carácter médico de los primeros auxilios, en dicho carácter los paramédicos, pueden hacer los prcedimientos requeridos en una sala de urgencia (intubado, colocación de una vía venosa y una administración de medicinas) sobre el protocolo.
Si muchos estudios científicos mostraron el interés del CCP por ser testigo de una breve desfibrilación (en los 8 minutos siguiendo al fallo del corazón) sobre el sobreviviente, el interés en la práctica del cuidado médico en el apuro es menos obvio con respecto al número de sobrevivientes.[23]
6- Situaciones especiales

6.1 Reanimación médica del recién nacido 

La reanimación cardiopulmonar cerebral del recién nacido es un procedimiento programado y no improvisado, empleado en la sala de parto o la sala de neonatología adyacente. Se suele realizar con tres profesionales de la salud, uno asegura una vía umbilical, otro asegura un tubo endotraqueal y el tercero la preparación de medicamentos.
El catéter umbilical o catéter de Argyle radioopaco de 3,5 mm para la arteria umbilical, o 5 mm para la vena umbilical, tiene en la punta un orificio, mientras que los catéteres de lavaje o alimentación tienen el orificio a un lado del extremo del catéter, haciéndolo poco útil para la vía umbilical. El catéter de Argyle se inserta con ayuda de una radiografía para asegurar que quede insertado a 1 cm por encima del diafragma, basado en la tabla de Dunn. Se suele emplear unos 10 segundos para la correcta inserción del catéter previo a la radiografía.
El catéter traqueal o catéter de Portex, también radioopaco y sin balón de 3 mm o 2,5 mm para los neonatos más pequeños se inserta 1 cm pasada la glotis. A este se inserta una bolsa de reanimación o ambú transparente con válvula de presión sin exceder unos 30 cm de agua. A presiones más elevadas el ambú produce un murmullo que advierte de las presiones elevadas que ponen en riesgo el pulmón del recién nacido. Por la válvula de exhalación se expulsa el CO2 cuya válvula se suele insertar una manguera corrugada para mejorar la concentración de oxígeno en el ambú.
Las drogas utilizadas incluyen oxígeno que debe ser manejada con propiedad pues puede intoxicar la membrana lipídica neuronal. La adrenalina sin diluir es altamente tóxico por lo que solo se indica por vía subcutánea en pacientes alérgicos severos o con crisis de asma. Por vía endovenosa se diluye 1 cc con 9 cc de agua destilada y de esa dilución se indica 0,2 o 0,3 cc/kg cada dosis.
Si por cada 3 latidos o compresiones se produce una respiración con la bolsa Ambú, el total por minuto es de 40 ventilaciones y 120 compresiones, más o menos los valores de frecuencia respiratoria y cardíaca de un recién nacido.

6.1.1 Factores a considerar en neonatos 

Los que se manifiesten como previos al nacimiento, tales como:
  • Diabetes materna
  • Embarazo postérmino
  • hipertensión gestacional o preeclampsia
  • hipertensión crónica
  • Anemia fetal o isoinmunización
  • Muerte neonatal o fetal previa
  • Sangrado en el segundo o tercer trimestre
  • Infección materna
  • Enfermedad cardíaca, renal, pulmonar,
  • tiroidea o neurológica de la madre
  • Polihidramnios
  • Oligohidramnios
  • Ruptura prematura de membranas
  • Hidropesía fetal
  • Embarazo múltiple
  • Discrepancia entre tamaño y fechas
  • Farmacoterapia, por ejemplo magnesio
  • Agonistas adrenérgicos
  • Abuso de sustancias materno
  • Malformación o anomalías fetales
  • Actividad fetal disminuida
  • Sin atención prenatal
  • Madre añosa
             6.1.2 Durante las labores de parto
  • Nacimiento por cesárea de emergencia
  • Nacimiento asistido con fórceps o ventosas
  • Presentación de nalgas u otra presentación anormal
  • Trabajo de parto prematuro
  • Trabajo de parto precipitado
  • Corioamnionitis
  • Ruptura de membranas prolongada (más de 18 horas antes del nacimiento).
  • Trabajo de parto prolongado (más de 24 horas).
  • Macrosomía
  • Patrones de frecuencia cardíaca fetal de categoría 2 o 3
  • Uso de anestesia general
  • Cambios en la frecuencia cardíaca fetal
  • Administración de narcóticos ala madre dentro de las 4 horas previas al nacimiento
  • Líquido amniótico teñido con meconio
  • Cordón prolapsado
  • Desprendimiento prematuro de placenta
  • Placenta previa
  • Hemorragia importante durante el nacimiento.
6.2 Reanimación médica de una mujer embarazada

RCP en una embarazada

En el caso de una mujer visiblemente embarazada, conviene elevar el costado o el glúteo derecho para mejorar el retorno de la sangre venosa, liberando la vena cava inferior del peso del feto y permitiendo que la sangre llegue al corazón.[] Es decir, debe estar en decubito lateral izquierdo. Esto puede hacerse poniendo ropa doblada bajo el glúteo derecho. Solo se realiza esta técnica en embarazadas de más de 30 semanas de gestación.
7 Riesgo de la práctica de RCP in corpore sanum

Es importante dejar claridad sobre un aspecto que, quizás por lo obvio, no ha sido abordado: durante los entrenamientos o capacitaciones, las prácticas de reanimación cardiopulmonar no se deben realizar en personas sanas (ya sean alumnos o aprendices contratados) sino en los conocidos simuladores especialmente diseñados para tal efecto. Existe un relativo nivel de riesgo en la práctica de RCP sobre no pacientes (es decir, alguien que no presenta signos y síntomas de parada cardiaca). La maniobra de RCP representa riesgos mecánicos, biológicos y funcionales, como traumas, infecciones y alteraciones. Solo es aceptable la exposición a estos riesgos, tras evaluar la relación: costo/beneficio. Así que es inaceptable exponer a un aprendiz en prácticas de RCP cuando existen recursos eficientes, apropiados y al alcance de todos, como los simuladores y métodos de barrera para la RCP.


NOTAS FINALES

1-Maniobra de Heimlich

La Maniobra de Heimlich, llamada Compresión abdominal es un procedimiento de primeros auxilios para desobstruir el conducto respiratorio, normalmente bloqueado por un trozo de alimento o cualquier otro objeto. Es una técnica efectiva para salvar vidas en caso de asfixia por atragantamiento.
La maniobra de Heimlich es llamada así por el Doctor Henry Heimlich, que fue el primero en describirla, en 1974. Este promovió la técnica como tratamiento para ahogados y ataques de asma.
En la actualidad, la Asociación Americana del Corazón (AHA, por sus siglas en inglés), que es líder en el entrenamiento de público en general y personal de la salud en soporte vital básico, recomienda que la maniobra de Heimlich debe utilizarse sólo en caso de una obstrucción grave de la vía aérea, en la cual la persona ya no puede hacer ningún ruido. Mientras que en una persona con una obstrucción leve, en la cual todavía puede toser, no se deben obstaculizar sus intentos por expulsar el objeto por sí sola. En casos de embarazadas, personas obesas o muy grandes, la técnica debe modificarse por compresiones torácicas, siguiendo la misma dinámica que las compresiones abdominales. Los golpes interescapulares (en la espalda) pueden agravar la obstrucción, debido a la fuerza gravitacional, convirtiendo una obstrucción leve en una grave. {Mary Fran Hazinski et al. Libro del estudiante de SVB/BLS para profesionales de la salud. American Heart Association 2011

Descripción de la maniobra

En este vídeo podemos observar cómo se desarrolla la maniobra de Heimlich en caso de atragantamiento. Habrá que recalcar que los golpes en la espalda, a diferencia del vídeo, se realizarán con el tronco totalmente inclinado hacia delante, para que al golpear, el objeto que está obstruyendo la vía respiratoria no baje más con los golpes. Diferenciaremos según se realice sobre adultos o niños:

Adultos

Para realizar la acción en adultos procédase de la siguiente manera. Con el sujeto de pie se debe abrazar al mismo por la espalda con los dos brazos. En esta posición se presiona con una mano cerrada y la otra recubriendo la primera. Se debe apoyar el puño con el pulgar sobre el abdomen y presionar hacia el centro del estómago, justo por encima del ombligo y bajo las costillas de la persona. En el caso de que el asfixiado se encuentre solo, debe tomar una silla con respaldo, cogerla por debajo del asiento, situarla por debajo de las costillas y empujar hacia arriba con fuerza, para conseguir expulsar el objeto asfixiante.

Niños menores de dos años

Debe tenderse al pequeño boca arriba, encima de una superficie rígida. Apoyando las manos una encima de la otra, entre el esternón y el ombligo, se debe empujar varias veces en dirección al tórax. En niños mayores la maniobra puede realizarse como en los adultos, ya que es muy efectiva. Por esta razón la maniobra de Heimlich también es aconsejable en niños mayores de dos años.

2-Desfibrilador externo automático


El desfibrilador externo semiautomático (DESA) es un aparato electrónico portátil (producto sanitario) que diagnostica y trata la parada cardiorrespiratoria cuando es debida a la fibrilación ventricular (en que el corazón tiene actividad eléctrica pero sin efectividad mecánica) o a una taquicardia ventricular sin pulso (en que hay actividad eléctrica y en este caso el bombeo sanguíneo es ineficaz), restableciendo un ritmo cardíaco efectivo eléctrica y mecánicamente. La desfibrilación consiste en emitir un impulso de corriente continua al corazón, despolarizando simultáneamente todas las células miocárdicas, pudiendo retomar su ritmo eléctrico normal u otro eficaz. La fibrilación ventricular es la causa más frecuente de muerte súbita.
El DESA es muy eficaz para la mayor parte de los llamados paros cardíacos, que en su mayor parte son debidos a que el corazón fibrila y su ritmo no es el adecuado, estos equipos básicamente devuelven el ritmo adecuado al corazón, pero es totalmente ineficaz en la parada cardíaca con asistolia pues el corazón, en este caso, además de no bombear la sangre, no tiene actividad eléctrica; y en la actividad eléctrica sin pulso (AESP), antes denominada disociación electromecánica, donde hay actividad eléctrica, que puede ser incluso normal, pero sin eficacia mecánica. En estos dos últimos casos únicamente se debe realizar compresión torácica mientras se establecen otras medidas avanzadas.

En esta imagen se puede ver el impulso eléctrico normal que produce la despolarización y la correspondiente contracción muscular. Debajo su reflejo eléctrico en un electrocardiograma.

1-    Tipos de aparatos

Hay distintos tipos de aparatos según el grado de autonomía del mismo:
El DESA está pensado para ser utilizado por personal no sanitario, de tal forma que siguiendo sus instrucciones se colocan los electrodos en el paciente, y el aparato, tras determinar el tipo de ritmo cardíaco, aconseja a los asistentes separarse para emitir la descarga eléctrica, o bien, aconseja realizar compresiones torácicas.
En los países desarrollados la tendencia es a colocarlos en lugares concurridos para evitar los episodios de muerte súbita, dado que su efectividad es máxima en el momento inicial, disminuyendo rápidamente en los minutos sucesivos.
Los equipos más modernos son DESA con ayuda a la RCP. Estos equipos han sido aconsejados en las nuevas recomendaciones del 2010 por su efectividad. No solo dan la descarga sino que además guían durante toda la rcp indicando si la velocidad y profundidad de las compresiones son las adecuadas.

2-    Secuencia de uso de un DEA


Hay que diferenciarlo de los desfibriladores-cardioversores convencionales, utilizados por personal sanitario (médicos y enfermeros principalmente) donde se visualiza el ritmo cardíaco, decidiendo el profesional el tipo de descarga en cuanto a intensidad o para realizarlo de forma sincronizada con el ciclo eléctrico cardíaco (emitir la descarga en la despolarización ventricular, en la R del electrocardiograma) En España éstos últimos desfibriladores manuales están desapareciendo poco a poco de hospitales y centros sanitarios.
Asegurarse de que el reanimador, la víctima y cualquier testigo están seguros. Seguir la secuencia del SVB de un adulto: Si la víctima no responde y no respira con normalidad, enviar a alguien a buscar ayuda y, si encuentra, buscar y traer un DEA. Poner en funcionamiento el DEA y aplicar los parches en el pecho desnudo del paciente. Si hay más de un reanimador, las maniobras de RCP tienen que hacerse mientras se colocan los parches. Seguir las instrucciones del DEA inmediatamente. Asegurarse de que nadie se acerca o toca a la víctima mientras el DEA lleva a cabo el análisis del ritmo.
Si la descarga está indicada: asegurarse de que nadie toca a la víctima. Pulsar el botón de descarga. Reiniciar inmediatamente RCP 30:2. Continuar como se indica en las instrucciones.
Si la descarga no está indicada: reiniciar la RCP inmediatamente, realizando 30 compresiones torácicas y 2 insuflaciones. Continuar como se indica en las instrucciones visuales/sonoras.
Seguir las instrucciones del DEA hasta que: llegue algún otro reanimador que tome el relevo. La víctima se despierte: se mueva, abra los ojos y respire con normalidad. El reanimador esté cansado y haya otra persona que le pueda sustituir inmediatamente.

3-    Desfibriladores

Existen proyectos en España y otras partes del mundo, apoyados por cardiólogos, que fomentan la instalación de sistemas de cardioprotección en lugares específicos, como los de mucha concurrencia de público (centros comerciales, aeropuertos, instalaciones deportivas, casinos y otros lugares concurridos), colegios, institutos, universidades, clubes deportivos, asociaciones, entre otros.
Cada año se registran en España unas 24 500 paradas cardíacas extrahospitalarias, es decir, aproximadamente una cada 20 minutos. Se trata de un problema que ocasiona cuatro veces mayor número de muertes que los accidentes de tráfico. Además, anualmente se producen unos 68 500 infartos de miocardio agudos, de los que aproximadamente un 30 % provocan la muerte del paciente antes de llegar al hospital.

4-    Mantenimiento

Es un servicio clave para que el desfibrilador externo semiautomático esté siempre a punto en caso de necesitarlo. Los mantenimientos son anuales o siempre después de una intervención.
Tanto es importante estar formado para el uso del desfibrilador, como de tener contratado un servicio de mantenimiento para este, y tener la tranquilidad de que el desfibrilador se encuentre siempre en buenas condiciones para cualquier eventualidad.

5-    Desfibriladores en España y UE. Normativas

En España actualmente se han implantado en la mayoría de los aeropuertos así como en grandes complejos comerciales, zonas comunes de los hospitales, centros deportivos, etc.
Dentro de la Unión Europea, los países que más han desarrollado la implantación son Holanda, Francia, Inglaterra y Alemania. En casi todos existe una ley que obliga a la instalación de desfibriladores disminuyendo con ello las muertes debidas a paros súbitos cardicacos. En esta dirección se mueven todos los países europeos, así como España, cuya normativa vemos a continuación.

5.1-Normativas y Certificado

En España existe un Real Decreto 365-2009 por el que se traspasa a cada Comunidad la decisión de poder legislar sobre la implantación de desfibriladores, así como los requisitos para la utilización de estos equipos por el público en general. La mayor parte de las comunidades exigen un curso de formación denominado RCP + DESA, estos requisitos no impiden la instalación de los equipos, solo regulan su utilización. Los ejemplos más extremos en cuanto a legislación están en Madrid, donde no existe legislación, y en Cataluña, que obliga a la implantación de desfibriladores en ciertos lugares.
La recomendación a nivel mundial es recibir un curso sobre el manejo del mismo práctico de 2-3 horas impartido por el suministrador de los desfibriladores. También cabe recordar que las primeras personas en llegar a un evento son las que están cercanas a el o las fuerzas de seguridad del estado, estas últimas están formadas para utilizar el desa aunque no lleven uno consigo y las personas cercanas al lugar pueden tener conocimientos de utilización o incluso ser sanitarias.
La LFP obliga a tener en todos los estadios de fútbol de Primera y Segunda división tras la muerte de Antonio Puerta, gracias a eso recientemente se salvó la vida, del futbolista Miguel Ángel García en Salamanca.